Основные сведения о проблеме ожирения у детей и подростков
Ожирение - это хроническое многофакторное заболевание, проявляющееся
избыточным развитием жировой ткани, которое при прогрессирующем течении
осложняется нарушением функции различных органов и систем.
Эпидемиология
ВОЗ: в 2010г. во всем мире число с избыточным весом в возрасте до 5 лет – более 42 миллионов человек
Распространенность избыточного веса среди детей еще более резко возросла: с 4% в 1975 г. до 18% в 2016г.
Всего за 2018 год зарегистрировано почти 340 000 случаев ожирения среди детей до 14 лет ( в 2017 г. 321 000).
Этиопатогенез ожирения. Ожирение развивается в результате сложного
взаимодействия нескольких групп факторов: наследственных, эндокринных,
биологических, психологических, культурологических, социально-экономических и проявляется дисрегуляцией энергетического баланса. Регуляция жирового обмена осуществляется гипоталамусом с участием эфферентных и афферентных систем и жировой ткани.
Интересно знать, что Нейропептид Y – доказанный на сегодняшний день регулятораппетита. Также вентромедиальный гипоталамус осуществляет рецепцию многих сигнальных молекул, регулирующих аппетит.
В латеральном гипоталамусе образуются орексины – вещества, подавляющие аппетит.
Необходимо отметить, в возникновении ожирения у детей большую роль играет наследственнаяпредрасположенность, разбалансированное питание, гиподинамия и нейро-эндокринные нарушения. В последние годы появилось много данных,свидетельствующих о ранних истоках ожирения, которые закладываются в период внутриутробного развития и в раннем возрасте. К факторам внутриутробного программирования ожирения относят неадекватное пищевое поведение беременной (недоедание или высококалорийный рацион), ожирение, СД (сахарный диабет) до и/или во время беременности, гестационный СД, стресс, анемию, гипоксию плода, недоношенность, задержку внутриутробного развития, крупный плод, оперативные роды.
В раннем возрасте четким показателем избыточного питания является быстрая скорость роста ребенка. Предполагают, что высокий уровень потребления белка ребенком раннего возраста стимулирует продукцию инсулина и ИФР-1, обладающих адипогенным действием. Доказано, что раннее введение прикорма (до 4-х месяцев) приводит к избыточному весу и ожирению в дошкольном возрасте. У детей более старшего возраста риск развития ожирения связывают с высокой калорийностью рациона за счет кондитерских изделий, сладких напитков, молочного белка, фастфудов и низкой двигательной активностью.
Установлено, что самое интенсивное деление жировых клеток отмечается на первом году жизни и в раннем детстве, поэтому сверхкалорийное питание беременной и перекармливание ребенка ведет не только к увеличению объема,но и числа адипоцитов (жировых клеток), оставаясь на всю жизнь. Поэтому «детское» ожирение прогностически хуже, так как характерна и гипертрофия и гиперплазия жировой ткани.
Стандарты определения ожирения у детей.
Диагностические критерии у детей основаны на расчете индекса массы тела (ИМТ) кг/м2. Критерии избыточной массы тела и ожирения у детей определяются поданным центильных таблиц или стандартных отклонений ИМТ (SDS). С учетом рекомендаций ВОЗ ожирение у детей и подростков следует определять, как +2,0SDS ИМТ, а избыточную массу тела от +1,0 до +2,0 SDS ИМТ
Классификация ожирения (Петеркова В.А., Васюкова О.В., 2013 г.)
1. По этиологии:
- Простое (конституционально – экзогенное)
- Гипоталамическое
- Ожирение при нейроэндокринных заболеваниях
- Ожирение ятрогенное
- Моногенное ожирение
- Синдромальное ожирение (при хромосомных и других генетических синдромахПрадера-Вилли, хрупкой Х-хромосомы, Альстрема, Кохена, Дауна, псевдогипопаратиреозе и др.)
2. По наличию осложнений и коморбидных состояний:
- нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, нарушение гликемии натощак, инсулинорезистентность),
- неалкогольная жировая болезнь печени (жировой гепатоз и стеатогепатит как наиболее часто встречающиеся у детей состояния),
- дислипидемия,
- артериальная гипертензия,
- сахарный диабет 2 типа
- задержка полового развития,
- ускоренное половое развитие,
- синдром гиперандрогении,
- синдром апноэ-гипопноэ,
-нарушения опорно-двигательной системы (болезнь Блаунта, остеоартрит, спондилолистез и др),
- желчно-каменная болезнь
3. По степени ожирения:
I степень SDS ИМТ = 2,0 – 2,5 SD
II степень SDS ИМТ = 2,6 – 3,0
III степень SDS ИМТ = 3,1 – 3,9
IV степень (морбидное ожирение) SDS ИМТ ≥ 4,0.
Клиника.
Наиболее часто ожирение манифестирует на первом году жизни, затем в 5-6 лет и в период полового созревания. При конституционально-экзогенном ожирении (КЭО) дети имеют более высокие темпы роста. При умеренной степени ожирения практически не имеют жалоб и отклонений со стороны органов и систем. В периоде полового созревания у части больных,обычно у девочек, отмечается прогрессирование ожирения и развитие вторичного гипоталамического синдрома: быстро нарастает масса тела,появляются розовые стрии на коже бедер, груди, живота, гиперпигментация на шее и в естественных складках кожи, фолликуллярный гиперкератоз, признаки гиперандрогении, транзиторная, а в последующем постоянная артериальная гипертензия. Больные жалуются на головные боли, повышенную утомляемость,одышку при физической нагрузке, нарушения менструального цикла; у мальчиков возможна задержка полового созревания.
Гипоталамическое ожирение может развиваться в любом возрасте через несколько месяцев после черепно-мозговой травмы, наркоза, инфекции ЦНС, вследствие опухоли гипоталамических отделов мозга. Больные жалуются на головные боли, слабость, сонливость, боли в области сердца, одышку прифизической нагрузке и даже в покое. Типичным симптомом гипоталамического ожирения является булимия (постоянное чувство голода, в том числе и ночью), АД повышено, часто асимметрично, возможно нарушение терморегуляции.У детей с ожирением поражаются практически все органы и системы. Рост заболеваемости ожирением сопровождается увеличением количества детей с нарушениями липидного и углеводного обмена и СД 2 типа.
Обследование детей с ожирением
Анамнез: вес при рождении, возраст дебюта ожирения, психомоторное развитие, наследственный анамнез по ожирению (включая рост и вес родителей), сахарному диабету 2 типа и сердечно-сосудистым заболеваниям, динамика роста, наличие неврологических жалоб (головные боли, нарушение зрения)
Объективные данные: рост, вес, SDS ИМТ, окружность талии, характер распределения подкожной жировой клетчатки, измерение артериального давления (АД), наличие и характер стрий, фолликулярного кератоза, acanthosisnigricans, андрогензависимой дермопатии (у девочек – гирсутим, акне, жирная себорея), стадия полового равития, специфические фенотипические особенности (характерные для синдромальных форм) , половое развитие
Оценка дневника питания и двигательной активности
Лабораторная диагностика включает:
- Биохимический анализ крови, включающий липидограмму (ЛПВП, ЛПНП, ТГ, общий холестерин, определение активности печеночных ферментов – АЛТ, АСТ)
- Тест на толерантность к глюкозе
- Гормональные исследования – всем пациентам определение уровня ТТГ, другие гормоны - по показаниям (после осмотра врача)
- Инструментальное обследование – УЗИ органов брюшной полости всем, ЭКГ, другие исследования - по показаниям;
- Молекулярно-генетические исследования по показаниям.
Лечение
1. Основу терапии ожирения составляет комплекс мероприятий, включающих коррекцию пищевого поведения (стол №8 по Певзнеру
2. Адекватные физические нагрузки: детям и подросткам с ожирением и избыточной массой тела в возрасте от 6 до 17 лет рекомендованы ежедневные физические нагрузки умеренной и высокой интенсивности в общей сложности не менее 60 минут.
Физические нагрузки высокой интенсивности рекомендовано включать в обязательный час ежедневной физической активности и выполнять не менее трех раз в неделю.
3. Мотивационное обучение с привлечением родителей и семьи (Школа ожирения)
4. Медикаментозная терапия ожирения у подростков ограничена. Единственный препарат, разрешенный для лечения ожирения у детей старше 12 лет в мире и Российской Федерации – это Орлистат. Орлистат является ингибитором желудочной и панкреатической липаз, которые участвуют в гидролизе триглицеридов и необходимы для всасывания жиров в тонком кишечнике. В результате действия препарата нарушается расщепление пищевых жиров и уменьшается их всасывание. После отмены препарата его действие быстро прекращается, а активность липаз восстанавливается. Назначает только врач.
5. Метформин относится к группе бигуанидов и в большинстве случаев является первой линией терапии СД 2 типа, но не одобрен для лечения ожирения как у детей, так и у взрослых. Применение метформина в педиатрической практике разрешено в возрастной группе старше 10 лет с установленным диагнозом сахарного диабета 2 типа.
Роль врача-детскогоэндокринолога в наблюдении за детьми с ожирением: динамическое наблюдение, исключение ожирения, связанное с хромосомной патологией и заболеваниями гипотоламо – гипофизарной области.
Динамическое наблюдение детей с ожирением включает в себя:
- контроль роста, веса, измерение SDS ИМТ, окружности талии, АД, анализ дневника питания и физической активности:
- оценка статуса питания имеет большую клиническую значимость, так как способствует своевременному выявлению групп риска по развитию ожирения и избыточной массы тела, а также других заболеваний, обусловленных неправильным питанием. Изучение пищевого статуса в клинической практике у детей и подростков полезно как при выборе, так и при оценке эффективности диетотерапии и фармакотерапии.
- гликемия натощак, липидограмма крови 3 раза в год
- обучение родителей вместе с детьми,
- повторение орального глюкозо-толерантного теста 1 раз в год приисходных нормальных показателях, 2 раза в год – при нарушении углеводного обмена
- динамическое наблюдение: 1 раз в 3 месяца в первый год наблюдения, затем –1 раз в 6 месяцев
- скрининг наличия осложнений
- консультация смежных специалистов(кардиолога, гастроэнтеролога, ортопеда, гинеколога, уролога–андролога, генетика и т.д.)
Профилактика ожирения
Для профилактики ожирения у детей рекомендовано активное выявление избыточной массы тела в возрасте от 2 до 9 лет и регулярное мотивационное обучение с привлечением родителей и семьи.
Врач-детский эндокринолог